questionnaire médicaux - Check-In Stollis Centro de buceo

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Informations personnelles
PT: parent ou tuteur
Si vous êtes mineur, ce formulaire doit être examiné et confirmé par vos parents ou votre tuteur.


En outre, une déclaration de consentement des parents/tuteurs est requise (formulaire supplémentaire ci-dessous).
Coordonnées du PARENT/TUTEUR
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Aptitude médicale – déclaration du candidat(Informations confidentielles)


Prière de lire attentivement avant de signer.


Ceci est une déclaration vous informant des risques potentiels inhérents à la pratique de la plongée en scaphandre et de la conduite à tenir pendant votre formation de plongée. Votre signature sur cette déclaration est obligatoire pour pouvoir participer au programme de formation de plongée scaphandre. En outre, si votre état de santé change à tout moment durant un programme de plongée quelconque, il est important d’en aviser votre instructeur immé-diatement.


Veuillez lire ce formulaire avant de le signer. Vous devez compléter ce formulaire d’Examen Médical, y compris le questionnaire sur les antécédents médicaux, pour vous inscrire au programme de formation de plongée. Si vous êtes mineur, la signature des parents ou tuteurs est obligatoire. La plongée est un sport captivant, physiquement éprouvant. Lorsqu’elle est réalisée correctement et en utilisant les techniques appropriées, la plongée est un sport relativement sûr. La plongée peut comporter des risques supplémentaires si les procédures de sécurité établies ne sont pas respectées.


Pour pratiquer la plongée en sécurité, vous être en bonne condition physique et ne pas avoir de surcharge pondérale. La plongée peut, dans certaines circonstances, demander des efforts importants. Vos systèmes respiratoire et circulatoire doivent être sains. Vos espaces aériques doivent être normaux et sains. Une personne souffrant de maladie coronarienne, d’épilepsie, d’un rhume ou de congestion, de problèmes médicaux sérieux, ou qui est sous l’influence de l’alcool ou de la drogue ne doit pas plonger. Si vous avez de l’asthme, des troubles cardiaques ou autres maladies chroniques ou si vous prenez régulièrement des médicaments, vous devez consulter votre médecin et votre Instructeur avant de participer à ce programme. Consultez-les également de façon régulière par la suite. Votre instructeur vous apprendra également les règles importantes de sécurité relatives à la respiration et à la compensation des espaces aériques pendant la plongée. Une utilisation inadéquate d’un équipement de plongée en scaphandre peut occasionner des blessures graves. Vous devez donc avoir suivi une formation complète sous la supervision d’un instructeur pour pouvoir utiliser un tel équipement de manière correcte et sûre.


Si vous avez d’autres questions concernant cette Déclaration Médicale ou le Questionnaire des antécédents médicaux, veuillez en discuter avec votre instructeur avant de signer.




Questionnaire d’antécédents médicaux du plongeur


Pour le participant:


Le but de ce Questionnaire Médical est de déterminer s’il est nécessaire de consulter un médecin avant de participer à une formation de plongée loisir. Une réponse positive à une question ne signifie pas nécessairement une inaptitude à la pratique de la plongée. Une réponse positive à l’une ou plusieurs des questions ci-dessous indique l’existence d’une condition pouvant affecter votre sécurité pendant la pratique de la plongée et que l’avis du médecin est requis avant de participer aux activités de plongée.


Veuillez s.v.p. répondre aux questions suivantes sur votre passé ou présent médical, par OUI ou par NON. Si vous n’êtes pas sûr, répondez par OUI. Si une réponse positive à l’un de ces points s’applique à vous, nous vous demandons de consulter un médecin avant de prendre part à la plongée en scaphandre. Votre instructeur vous fournira une déclaration médicale RSTC et des directives pour l’examen médical pour plongeur de loisir à remettre à votre médecin.

m01
Etes-vous enceinte ou prévoyez-vous de l’être
m02
Etes-vous actuellement sous traitement médical ? (exceptés contraceptifs et traitement pour la malaria).

Etes-vous âgé de plus de 45 ans et pouvez-vous répondre OUI à l’un ou plusieurs des points suivants ?


• Vous fumez régulièrement pipe, cigares ou cigarettes
• Vous êtes actuellement sous traitement médical
• Vous avez un taux élevé de cholestérol
• Vous avez une tension artérielle élevée
• Vous avez des antécédents familiaux de problèmes cardiaques ou infarctus
• Vous avez du diabète, même si contrôlé uniquement par un régime

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de
m04
asthme, respiration difficile lors d’exercices ou non ?
m05
crises fréquentes ou importantes de rhume des foins ou d’allergies ?
m06
rhumes, sinusites ou bronchites fréquents ?
m07
problèmes pulmonaires ?
m08
pneumothorax (atélectasie pulmonaire) ?
m09
autre maladie ou intervention chirurgicale de la cage thoracique ?
m11
problèmes de santé comportementale, mentale ou psychologique (crises de paniques, peur des espaces clos ou du vide) ?
m12
épilepsie, convulsions ou prise de médicaments en prévention ?
m13
migraines sévères chroniques à répétition ou prise de médicaments en prévention ?
m14
coma, syncope (perte de connaissance complète ou partielle) ?
m15
souffrez-vous régulièrement de mal des transports (voiture, mal de mer, etc.) ?
m16
dysenterie ou déshydratation exigeant une intervention médicale
m17
accident de plongée ou maladie de décompression ?
m18
incapacité à réaliser des exercices modérés (exemple: promenade de 1,6 Km/1 mille en 12 min) ?
m19
blessure à la tête avec perte de connaissance durant les 5 dernières années ?
m21
problèmes dorsaux fréquents ?
m22
ntervention chirurgicale du dos ou de la colonne vertébrale?
m23
diabète ?
m24
problèmes suite à une opération chirurgicale, blessure ou fracture du dos, bras, jambes
m25
hypertension ou prise de médicaments en prévention ?
m26
problèmes cardiaques ?
m27
problèmes cardiaques ?
m28
angine de poitrine / intervention chirurgicale du coeur ou des vaisseaux sanguins ?
m29
interventions chirurgicales des sinus ?
m31
Interventions chirurgicales ou maladies des oreilles, perte d’équilibre, surdité ou problèmes d’oreilles ?
m32
Troubles auditifs récurrents ?
m33
hémorragies ou troubles sanguins ?
m34
hernies ?
m35
ulcères ou opération d’ulcères ?
m36
colostomie ou iléon-stomie ?
m37
prise de drogue ou traitement pour drogue ou abus d’alcool durant les cinq dernières années ?

! ! IMPORTANT !!


Si vous devez répondre à une ou plusieurs questions du rapport médical par un "OUI", n'envoyez pas le formulaire ! (Pour des raisons de protection des données)


Dans ce cas, un certificat médical est nécessaire pour participer aux activités de plongée.


Vous pouvez télécharger un exemple de formulaire ici



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