informe médico - Check-In Stollis Centro de buceo

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Informe Médico
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Datos personales
PT: Padre o Tutor
Si eres menor de edad, este formulario debe ser revisado y confirmado por tu padre o tutor.


Además, se requiere una declaración de consentimiento de los padres/tutores (formulario adicional a continuación).



Detalles del PADRE / TUTOR:
INFORME MÉDICO

  


Informe médico – Registro del participante (información confidencial)


Lea detenidamente antes de firmar.


El presente es un informe en el cual se le comunican algunos riesgos potenciales involucrados en el buceo equipo autónomo y de la conducta que se requiere de usted durante el programa de entrenamiento con equipo autónomo. Su firma en este informe es obligatoria para que pueda participar en el programa ofrecido de entrenamiento con equipo autónomo. Además, si su estado de salud cambia en algún momento durante el transcurso de su programa de equipo autónomo, es importante que informe a su instructor de inmediato.


Lea este informe antes de firmarlo. Debe rellenar este Informe médico, el cual incluye la sección del cuestionario médico, para inscribirse en el programa de entrenamiento con equipo autónomo. Si es menor de edad, su padre, madre o tutor debe firmar este Informe. El buceo es una actividad emocionante y exigente. Cuando se desempeña correctamente, aplicando técnicas correctas, es relativamente segura. No obstante, cuando no se siguen los procedimientos de seguridad establecidos, existen mayores riesgos.


Para bucear con equipo autónomo de manera segura, no debe tener sobrepeso extremo y debe tener una buena condición física. El buceo puede ser agotador bajo ciertas circunstancias. Sus sistemas respiratorio y circulatorio deben tener buena salud. Todos los espacios de aire deben ser normales y saludables. Una persona con enfermedad coronaria, un resfriado o congestión actual, epilepsia o un problema médico grave o quien se encuentre bajo la influencia del alcohol o de drogas no debe bucear. Si tiene asma, cardiopatías, otros problemas médicos crónicos o si toma medicamentos con regularidad, debe consultar con su médico y el instructor antes de participar en este programa, y con regularidad después de que lo termine. También aprenderá con el ins-tructor las reglas importantes de seguridad relacionadas con la respiración y la compensación mientras se bucea con equipo autónomo. El uso inadecuado del equipo autónomo puede tener como resultado una lesión grave. Debe recibir instrucciones completas sobre su uso, bajo la supervisión directa de un instructor calificado para usarlo con seguridad.


Si tiene cualquier pregunta adicional acerca de este Informe médico o de la sección del Cuestionario médico, consulte con su instructor antes de firmar.




Cuestionario médico para buceadores


Al participante:


El propósito de este Cuestionario médico es descubrir si debe ser examinado por su médico antes de participar en el entrenamiento como buceador recreativo. Una respuesta afirmativa a una pregunta no necesariamente lo descalifica del buceo. Una respuesta afirmativa significa que tiene una afección preexistente que puede afectar su seguridad mientras bucea y que debe buscar la asesoría de su médico antes de participar en las actividades del buceo.


Responda con un SÍ o un NO las siguientes preguntas sobre su historial médico pasado y presente. Si no está seguro, responda que SÍ. Si alguna de estas situaciones se aplica a usted, debemos solicitar que consulte con un médico antes de participar en el buceo con equipo autónomo. Su instructor le proporcionará el Informe médico y las pautas de la RSTC para el examen físico del buceador recreativo con equipo autónomo, para que se lo lleve a su médico.

m01
¿Podría estar embarazada, o está intentando quedarse embarazada?
m02
¿Toma actualmente medicamentos de receta? (con la excepción de píldoras anticonceptivas o contra la malaria)

m03
¿Tiene más de 45 años de edad y puede
responder que SÍ a una o más de las siguientes preguntas?


Actualmente fuma pipa, puros o cigarrillos
Actualmente recibe atención médica
Tiene alto el nivel de colesterol
Tiene la tensión arterial alta
Tiene antecedentes familiares de ataques cardiacos o derrames cerebrales
Tiene diabetes mellitus, aunque la tenga controlada solamente con dieta

Indique si ha tenido o si tiene actualmente...
m04
Asma o jadeos al respirar o jadeos al hacer ejercicio.
m05
Ataques frecuentes o intensos de fiebre del heno o de alergias.
m06
Resfriados, sinusitis o bronquitis frecuentes.
m07
Cualquier tipo de enfermedad pulmonar.
m08
Neumotórax (pulmón colapsado).
m09
Otra enfermedad del pecho o cirugía del pecho.
m11
Problemas de salud conductual, mentales o psicológicos (ataques de pánico, miedo a los espacios abiertos o cerrados).
m12
Epilepsia, ataques, convulsiones o toma medicamentos para prevenirlos.
m13
Migrañas o dolores de cabeza complicados y recurrentes, o toma medicamentos para prevenirlos.
m14
Desvanecimientos o desmayos (pérdida de la consciencia completa o parcial)
m15
Mareos frecuentes o intensos (en el mar, en el coche, etc.).
m16
Disentería o deshidratación que requiere intervención médica.
m17
Algún accidente de buceo o enfermedad de la descompresión.
m18
Incapacidad de realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 km/una milla en menos de 12 minutos).
m19
Lesión en la cabeza con pérdida de la consciencia en los últimos cinco años.
m21
Problemas de espalda recurrentes.
m22
Cirugía en la espalda o en la columna vertebral.
m23
Diabetes.
m24
Problemas de espalda, brazos o piernas después de una cirugía, lesión o fractura.
m25
Alta tensión arterial o toma medicamentos para controlar la presión sanguínea.
m26
Cardiopatía.
m27
Ataque cardiaco.
m28
Angina, cirugía de corazón o cirugía en los vasos sanguíneos.
m29
Cirugía de senos nasales.
m31
Enfermedad o cirugía en los oídos, pérdida de audición o problemas con el equilibrio.
m32
Problemas recurrentes en el oído.
m33
Hemorragias u otros trastornos en la sangre.
m34
Hernia.
m35
Úlceras o cirugía de úlcera.
m36
Colostomía o ileostomía.
m37
Uso de drogas recreativas o tratamiento para las mismas, o alcoholismo en los últimos cinco años.

 !! IMPORTANTE !!


Si tiene que responder a una o más preguntas del informe médico con un "SÍ", por favor NO envíe el formulario! (Por razones de protección de datos)


En este caso se necesita un certificado médico para participar en actividades de buceo.


Puede descargar un formulario de ejemplo aquí



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